Бланк формы направления водителя в медицинское учреждение

Форма
для направления водителя в медицинское учреждение
на установление факта употребления алкоголя или наркотических веществ

 

1. Фамилия, имя и отчество лица, направляемого на освидетельствование 

 

2. Место работы, должность 

 

3. Причина направления на освидетельствование 

 

4. Дата и время выдачи направления 

 

5. Должность лица, выдавшего направление 

 

Приложение: протокол контроля трезвости №           

 

Должностное лицо, выдавшее направление

 

 

 

 

(подпись)

 

(расшифровка подписи)

М.П.