Протокол тестирования экспресс-тестом на наркотики

Протокол
тестирования иммунохроматографическим
экспресс-тестом содержания наркотических веществ в моче

 

 

 

200

 

г.

 

1. Фамилия, имя, отчество 

 

Год рождения 

 

Наименование организации 

 

Дата и время тестирования 

 

Кто проводил тестирование 

 

2. Сведения об экспресс-тесте:

а) фирма-изготовитель и продавец: 

 

б) срок годности экспресс-теста до 

 

в) серия и номер экспресс-теста 

 

3. Причина тестирования:подозрение на наркотическое опьянение, наличие свежих следов инъекций и др. (указать причину) 

 

4. Результат тестирования на наличие наркотического вещества в моче:

 

положительный

(ненужное зачеркнуть)

отрицательный

Результат подтверждаю:

Медицинский работник 

 

5. Запись тестируемого об ознакомлении с результатами тестирования: 

 

 

(исследование моей мочи произведено в моем присутствии, с результатами ознакомлен)

 

 

 

 

 

(дата)

 

(время)

 

(подпись обследуемого)